Inschrijfformulier Devona Kamp

Naam kind *

Naam ouders/verzorgers *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

Telefoon (bij geen gehoor) *

E-mail *

Verzekeringsmaatschappij *

Polisnummer *

T-shirt maat *

Zwemdiplima *
janee

Medicijnen *
neeja

Toelichting medicijnen

Dieet *
neeja

Toelichting dieet

Overige opmerkingen (blessures, etc)

Normale lesdag(en) en tijd(en) *

Wil graag ingedeeld worden bij

Aantal aanmeldingen *

Bedrag *
€

Betaalmethode *

• iDEAL
• Creditcard

Aanmelden